■ 上海交通大学附属第六人民医院感染科教授  余永胜  臧国庆

　　近20年来，慢性乙型肝炎的治疗从以保肝治疗为主，逐渐发展为以抗病毒治疗为主，保肝治疗为辅的模式。乙型肝炎病毒（HBV）感染仍然是一个严重的公共卫生问题。据统计，全球约20亿人曾感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和原发性肝癌。

　　目前我国14~15岁以下人群经过乙型肝炎病毒疫苗接种，HBV感染率控制在1%以内，而一般人群HBV感染率在5~6%左右。我国现有慢性HBV感染者约7000万人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约2000~3000万人。这些慢性乙型肝炎患者如不进行治疗，部分可发展为肝硬化、肝衰竭，甚至肝细胞癌。

　　由于慢性乙型肝炎患者对HBV产生不同程度的免疫耐受，以及HBV共价闭合环状DNA在肝脏内持续存在，目前抗病毒治疗不能完全清除HBV，因此慢性乙型肝炎目前仍无临床治愈的有效方法。近20年来，慢性乙型肝炎的治疗从以保肝治疗为主，逐渐发展为以抗病毒治疗为主，保肝治疗为辅的模式。

　　近年来抗乙肝病毒药物的发展取得了显著进展，从普通α-干扰素（IFN-α）发展到长效干扰素（PegIFN-α），而核苷（酸）类似物也有了发展。抗乙肝病毒药物虽然不能达到彻底清除HBV，完全治愈乙型肝炎的目的，但可以高效抑制HBV的复制，使患者肝功能得到显著改善，减少肝功能反复异常和肝脏组织反复损害，抑制肝纤维化，减少肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生率，从而提高患者的生活质量，减少对学习、生活和工作的影响，并且大幅减轻患者的经济负担。

　　总体而言，抗病毒药物的应用给慢性乙型肝炎患者带来了巨大的利益，但在选择用药上尤其需要注意以下几个方面：

　　有针对性地进行抗病毒治疗

　　关于抗病毒治疗，有两个误区：一、患者一般都希望有一种抗病毒药物能够彻底治愈乙型肝炎，但目前为止尚无一种药物有如此效果，即使国内外公认的α-干扰素和核苷（酸）类药物，其HBeAg转阴率也不超过30~40%，HBsAg转阴率就更低；二、还有部分患者认为既然α-干扰素、核苷（酸）类药物的疗效有限，那么干脆不进行抗病毒治疗。研究显示慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗可以持续改善患者肝功能并显著延缓病情进展。慢性HBV感染是否进行抗病毒治疗，需根据患者的血清学、病毒学、生化学、影像学、病理学及其他相关检查结果，并结合患者年龄、家族史等情况综合分析判断。

　　抗乙肝病毒药物选择

　　目前临床上应用的抗乙肝病毒药物主要包括α-干扰素（IFN-α）及核苷（酸）类药物。一、一种是短效干扰素（IFN-ɑ），另一种是长效干扰素（PegIFN-α）。目前短效干扰素仍然是治疗慢性乙型肝炎的有效药物，尤其对于年轻患者仍然是一种较好的选择。但应用时需注意适应证、禁忌症、剂量、疗程及副作用；二、核苷（酸）类药物，此类药物由于口服方便，临床疗效好，成为很多患者抗病毒治疗的首选药物，但由于其不能完全清除病毒，因此疗程较长，停药后易复发，部分患者使用后出现副作用等情况；三、中医中药在抗病毒中的作用，尚需积累临床资料。

　　抗病毒治疗时辅助用药

　　一、护肝治疗，在抗病毒治疗期间，尚未完全抑制病毒复制，肝功能异常，需辅以保肝治疗；二、抗肝纤维化治疗，慢性乙型肝炎患者多数伴有不同程度的肝纤维化，抗病毒治疗仍然是抑制肝纤维化的主要手段，辅以抗纤维化药物亦可使患者受益；三、免疫调节治疗，胸腺肽等免疫调节药物，对慢性乙型肝炎可能有一定的免疫调节作用，但疗效尚缺乏明确的循证学证据；四、部分患者抗病毒治疗或者暂时病情无需抗病毒治疗，肝功能正常，可暂时不用辅助药物。

　　抗乙肝病毒治疗注意事项

　　一、规范化治疗，参考国外和国内肝病学会制定的“乙型肝炎防治方案”，在专科医师指导下进行正规的抗病毒治疗；二、个体化治疗，根据每位慢性乙型肝炎患者感染的方式、年龄、器官功能情况、免疫状态、病毒复制水平、病毒变异情况及对药物的反应，制订个体化的治疗方案；三、坚持长期用药的原则，不要指望“速战速决”，只有通过较长期抑制病毒复制，耗竭HBV cccDNA，有利于病情长期稳定或临床治愈；四、寻找联合、序贯抗病毒治疗的最佳方案，如抗病毒药物与免疫增强剂（胸腺肽制剂）联合，聚乙二醇干扰素（PegIFN-α）与核苷（酸）类似药物联合或序贯治疗，增强抑制HBV效果，增加HBeAg血清转换率，减少HBV变异率。